Einwilligung zur Datenübertragung und Datenspeicherung für Geburtsvorbereitungskurse

Einverständniserklärung zur Datenübertragung und Datenspeicherung zu Abrechnungszwecken

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass zum Zwecke der Abrechnung mit meiner Krankenkasse, die erforderlichen Informationen (insbesondere Name, Geburtsdatum, Anschrift, Versicherungsdaten, Leistungsdaten) an das Heb-Office Data-Center, Erlenstr. 1, 89415 Lauingen weitergeleitet werden. Das Heb-Office Data-Center unterliegt den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes, ist zur Verschwiegenheit verpflichtet und darf die Daten nur zu Abrechnungszwecken weiterleiten. Nach abgeschlossener Übermittlung an die Krankenkasse, werden meine Daten im Heb-Office Data-Center vollständig gelöscht. Ich bin damit einverstanden, dass die erforderlichen Informationen (insbesondere Name, Geburtsdatum, Anschrift, Versicherungsdaten, Leistungsdaten) von meiner Hebamme mit einem stationären und/oder mobilen Gerät erfasst, auf einem externen Server zwischengespeichert und bei gesetzlich Versicherten an die jeweilige Krankenkasse weitergeleitet werden. Nach Abschluss des Abrechnungsvorgangs werden sämtliche Leistungsdaten auf der mobilen Einheit und dem externen Server gelöscht. Ich entbinde meine Hebamme von ihrer gesetzlichen Schweigepflicht, insoweit dies für die Abrechnung von Hebammenleistungen und den Forderungseinzug erforderlich ist. Dies gilt auch für alle an der Abrechnung beteiligten Personen. Meine Zustimmung gilt auch für künftige Behandlungen und kann von mir jederzeit schriftlich wiederrufen werden.

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Vorname:

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Geburtsdatum:

Telefonnummer:

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Entbindungsdatum:

Versicherungsart:

Name der Krankenkasse:

(Kenn)nummer der Krankenkasse (nur bei gesetzlich versicherten; 9 Zahlen):

Versichertennummer (nur bei gesetzlich versicherten; 1 Buchstabe + 9 Zahlen):

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¹ Gilt für Lieferungen in folgendes Land: Deutschland. Lieferzeiten für andere Länder und Informationen zur Berechnung des Liefertermins siehe hier: Liefer- und Zahlungsbedingungen
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