Hebammenbetreuung

Unverbindliche Anfrage

Habe ich Dein Interesse als Hebamme geweckt? - Dann freue ich mich, wenn Du mich über das Formular kontaktierst. Sollte ich freie Kapazitäten haben und Du in meinem Einzugsgebiet wohnen, erhältst Du innerhalb von 3 Werktagen eine Rückmeldung. Falls es mir bedauerlicherweise nicht möglich ist Deine Betreuung zu Übernehmen, erhältst Du keine persönliche Absage.

Du hast jedoch die Möglichkeit, meine Kollegin zu kontaktieren (Kooperationen).

Persönliche Daten:

Name

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift / Kontakt:

Straße, Hausnummer

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Ort

Telefon

E-Mail-Adresse

Schwangerschaft

Schwangerschaftswoche:

Entbindungstermin

Geplanter Entbindungsort

Erstes Kind

Versicherungsart

Name der Krankenkasse

(Kenn)nummer der Krankenkasse (nur bei gesetzlich versicherten; 9 Zahlen)

Versichertennummer (nur bei gesetzlich versicherten; 1 Buchstabe + 9 Zahlen)

Sonstige Anmerkungen

Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Wichtiger Hinweis:

Ich bin mir bewusst, dass das Vorgespräch pro versicherter Schwangeren nur einmal von der Krankenkasse übernommen und direkt über die Hebamme abgerechnet wird. Sollten bereits Vorgespräche mit anderen Hebammen stattgefunden haben oder zukünftig stattfinden, muss jedes weitere Vorgespräch von der Versicherten selbst getragen oder die Kostenübernahme selbstständig mit der Krankenkasse abgestimmt werden.

Es gilt unsere Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

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